Ortodontik tedavilerde uygulanan kuvvete bağlı olarak bazen ağrı, dişlerde belli oranlarda sallanmalar görülebilir, bunlar bir çok durumda normal kabul edilir ve geri dönüşümlüdür. Ama bazı durumlarda istenmeyen şiddetli ağrı, çevre kemik dokusunda hasar ve hatta dişin köklerinde çeşitli seviyelerde bizim rezorbsiyon dediğimiz kök erimeleri istenmese de olabilir. Bu makalede bunları irdeleyeceğiz.
Ortodontik Tedavilerde Ağrı
Eğer dişe ağır bir basınç uygulanırsa periodontal ligament tamamen sıkıştırıldığı için ağrı neredeyse her zaman meydana gelir. Diş hareketi oluşturmak için hemen bu tip ağrı oluşturacak kadar kuvvet seviyeleri için herhangi bir açıklama yoktur. Eğer uygun ortodontik kuvvet uygulanırsa hasta o an neredeyse hiçbir şey hissetmez. Birkaç saat sonra genellikle ağrı oluşur. Hasta hafif bir acı hisseder, dişler basınca karşı oldukça hassastır yani sert bir cismi ısırmak acı verir. Ağrı genellikle 2-4 günde sonlanır, ortodontik kuvvet tekrar aktive edilinceye kadar yok olur. Bu noktada benzer bir siklus oluşur ancak birçok hasta için başlangıç aktivasyonu sonrası ağrı en şiddetli olandır. Ağrı tecrübesinde bireysel varyasyonların olduğu belirtilmiştir ve bu kesinlikle ortodontik ağrı için geçerlidir. Bazı hastalar daha fazla kuvvetlerde bile ağrı belirtmemiştir diğerleri ise oldukça hafif kuvvetlerde önemli derecede rahatsızlık hissetmiştir.
Ortodontik tedavi ile ilişkili ağrı hyalinizasyona giden PDL alanlarında iskemik alanların gelişimi ile ilişkilidir. Basınca aşırı hassasiyet apeksteki inflamasyonu belirtir ve ortodontik kuvvet uygulandıktan sonra görülen hafif pulpitisin ağrıya katkıda bulunması mümkündür. Kuvvet miktarı ile ağrı miktarı arasında ilişki vardır: kuvvet ne kadar fazlaysa ağrı o kadar fazladır, diğer faktörler eşittir. Bu PDL’de iskemik alanların majör ağrı kaynağı olduğuyla da uyumludur, ağır kuvvetler daha fazla iskemi alanları oluşturur.
Eğer ağrı kaynağı iskemik alanların gelişimi ise basıncı geçici olarak kaldırmak ve sıkışan alanlarda kan akımına izin vermek yardımcı olabilir. Aslında hafif kuvvetler kullanıldığında ortodontik apareyin aktive edildiği ilk 8 saat süresince hastanın tekrarlayan çiğneme hareketi (sakız, plastik wafer veya herhangi bir şey) ile ağrısı azaltılabilir. Tahminen sıkışan alanlarda kan akımına izin verecek şekilde dişlerin geçici olarak yer değiştirmesini sağlayarak çalışır, böylece ağrı reseptörlerini stimule eden metabolik ürünlerin oluşması engellenir. Buna rağmen hafif kuvvetler ortodontik tedavi ile birlikte ağrıyı azaltmada anahtardır.
Yukarıda değinildiği gibi ağrı kontrolü için kullanılan bir çok ilaç prostaglandinler üzerindeki etkisi nedeniyle diş hareketini etkileyebilecek potansiyele sahiptir. Ortodonti hastaları için asetaminofenin aspirin veya ibuprofenden daha iyi analjezikler olduğu belirtilmiştir çünkü prostaglandin inhibisyonundan çok santral olarak etki eder ancak bu ajanlardan herhangi birisinin insanlarda diş hareketinde inhibisyona yol açtığını gösteren deliller yoktur. Mıknatısları da içeren ancak bunlarla sınırlı olmayan ağrı kontrolü için non-farmokolojik metotların diğer ağrılarda olduğu gibi ortodontik ağrısı olan hastaların bazısında da etkili olabileceği umut edilmektedir.
Ortodonti hastalarında yumuşak dokuda ağrı ve inflamasyon gözlenmesi de nadirdir ancak imkansız değildir, ortodontik kuvvet nedeniyle değil alerjik reaksiyonlar nedeniyle oluşur. Bu oluştuğunda iki suçlu vardır: elastik veya eldivenlerdeki lateks ve paslanmaz çelik bant, braket ve tellerdeki nikele reaksiyon. Lateks alerjileri hayatı tehdit edecek kadar şiddetli olabilir. Lateks alerjisi rapor eden hastalarda lateks ürünler kullanmamak için önlemler alınmalıdır. Yaklaşık US popülasyonunun %20 ‘si nikel içeren maddelere temasta deri reaksiyonları göstermektedir (ucuz mücevher ve küpe). Nikele deri reaksiyonu gösteren çocukların çoğu ortodontik apareye mukozal cevap göstermemektedir ve tedaviyi mükemmel tolere etmektedir ancak bazılarında bu olmaz. Ortodonti hastasında nikel alerjisinin tipik bulguları geniş eritem ve oral dokuların şişmesidir, tedavi başladıktan 1-2 gün sonra gelişir. Bu hastalar için titanyum braket ve tüpler paslanmaz çelik yerine kullanılabilir.
Ortodontik Kuvvetin Pulpa Üzerine Etkileri
Teoride dişin kronuna hafif sürekli kuvvet uygulamak PDL reaksiyonu yaratır ancak pulpa üzerinde çok az etkiye sahiptir. Aslında ortodontik tedaviye pulpal reaksiyonlar minimal olsa da en azından tedavinin başında pulpada hafif geçici inflamatuar cevap olabilir. Bu hastaların aparey aktive edildikten kısa süre sonra rahatsızlık hissetmesiyle ilişkili olabilir, ancak hafif pulpitis uzun dönemde öneme sahip değildir.
Ortodontik tedavi sırasında diş vitalitesinin kaybedilmesi ile ilgili çok az rapor vardır. Genellikle daha önce geçirilmiş travma hikayesi vardır ancak ortodontik kuvvetin zayıf kontrolü neden olarak gösterilebilir. Eğer diş continuous ağır kuvvetlere maruz kalırsa undermining rezorpsiyon geniş değişikliklere izin verirken beklenmedik hareket sekansı oluşur. Kök apeksinin yeterince fazla beklenmedik hareketi kan damarlarının girdiği yerde kopmasına neden olabilir. Vitalite kaybı keser dişler distale hareket ettirildiğinde kökün apeksi zıt yönde hareket ederek alveol prosesin dışına çıktığında da gözlenir. Yine bu tip hareketler pulpa kanalına girdiği yerde kan damarlarının kopmasına neden olabilir.
Endodontik olarak tedavi edilmiş vital olmayan dişte şiddetli kök rezorpsiyonu dişi hareket ettirmenin bir sonucu olarak görülmemelidir. Özel bir durum şiddetli intrüziv travma gören diştir ve bu nedenle pulpa tedavisi gerekir. Eğer böyle bir diş ortodontik olarak repoze edilecekse diş hareketi tamamlanana kadar kalsiyum hidroksit dolgusu yapılırsa kök rezorpsiyonu oluşma ihtimali düşüktür ve daha sonra daimi kanal dolgusu yapılır.
Ortodontik Kuvvetin Dişin Kök Yapısına Etkileri
Ortodontik tedavi dişin kök yapısına komşu kemikte rezorpsiyon ve apozisyon gerektirir. Uzun yıllardır dişin kök yapısının kemikle aynı şekilde remodele olmadığı düşünülürdü. Daha sonraki araştırmalar ortodontik kuvvetler uygulandığında komşu kemiğe atak olurken kökün sementine de atak olduğunu ancak sementin tamirinin de gerçekleştiğini açıkladı.
Rygh ve ark. PDL’nin hyalinize alanlarına yakın sementin bu kontak nedeniyle ‘işaretli’ olduğunu ve klast hücrelerinin PDL tamir olurken işaretli semente atak ettiğini göstermiştir. Bu gözlem neden ağır ortodontik kuvvetlerin şiddetli kök rezorpsiyonuna neden olduğunu açıklamaya yardımcı olmaktadır. Ortodontik kuvvetin dikkatle kontrol edildiği durumlarda bile PDL’de hyalinize alanlar oluşmasını engellemek güçtür. Bu nedenle hareket ettirilen dişlerin kök yüzeylerinin dikkatli incelenmesi kökün sement ve dentininin tamir edilmiş rezorpsiyon alanlarını göstermesi şaşırtıcı değildir. Sement (rezorpsiyon semente penetre olduysa dentin de) kök yüzeyinden uzaklaştırılmaktadır ,daha sonra sement alveolar kemiğin uzaklaştırılıp tekrar yerine konması gibi aynı yolla restore edilir. Diğer bir deyişle kök remodelingi ortodontik diş hareketinin devamlı bir elemanıdır ancak kök yapısının daimi kaybı eğer tamirle başlangıçta rezorbe olan sement yerine koyulmamışsa oluşabilir.
Kök yüzeylerindeki atak sonuçta kök yüzeyinden ayrı olacak apekste geniş defektler oluşturmadıysa hasar görmüş kökün tamiri orijinal konturlarını restore eder. Sement veya dentin adacığı kök yüzyinden bir kez tam olarak bağımsız hale geldiyse rezorbe olacaktır ve tekrar yerine getirilemeyecektir. Diğer taraftan kök yüzeyinde krater oluşturan derin defetkler bile ortodontik hareket durduğunda sementle dolacaktır. Bu nedenle ortodontik tedavi ile ilişkili kök yapısının daimi kaybı primer olarak apekste oluşur. Bazen apikal bölgede kökün lateral yüzünde azalma vardır.
Diş köklerinin kısalması resorpsiyon etyolojisi düşünülürken birbirinden ayrılması gereken üç farklı formda oluşur.
Moderate Generalize Rezorpsiyon: Tamir potansiyeline rağmen kapsamlı ortodontik tedavi gören hastaların dikkatli radyografik incelemesi birçok dişin kök uzunluğunda kayıp olduğunu gösterir ve bu tedavi süresi uzun olan hastalarda daha fazladır. Maksiller keserlerin ortalama kök kısalması diğer dişlerden oldukça fazladır, ancak tipik sabit ortodontik aparey tedavisi içinde olan dişlerde hafif kısalma gözlenir. Bu dişler tek etkilenmeyen dişlerdir. Maksiller keserlerin %90’ı ve tüm dişlerin yarısından fazlası tedavi süresince kök uzunluğunda kayıp gösterirken bu hafif kısalma neredeyse fark edilemez ve klinik olarak önemsizdir.
Nadiren buna rağmen rutin ortodontik tedavi gibi görünen tedavilerde kök yapısının 1/3 veya ½’si veya daha fazlası kaybedilmiştir. İki form şiddetli rezorpsiyon ayırımını yapmak önemlidir:
Şiddetli Generalize Rezorpsiyon: tüm dişlerin şiddetli rezorpsiyonu nadirdir. Ortodontik tedavi görmeseler bile bazı bireyler kök rezorpsiyonuna yatkındır-şiddetli generalize rezorpsiyon sıklıkla hiç ortodontik tedavi görmemiş hastalarda gözlenir. Ortodontik tedavi öncesi kök rezorpsiyonu belirtileri varsa hasta tedavi öncesi rezorpsiyon gözlenmeyen hastaya göre ortodontik tedavi sırasında daha fazla risktedir. Bu şüpheli hastalarda hormonel dengesizliklerden ve metabolik düzensizliklerden şüphelenilse de bu teorileri az oranda delil destekler. Troid hormon yetersizliğinin generalize kök rezorpsiyonuna neden olabileceği 1940’larda rapor edilmiştir ve nadiren ortodonti hastaları için troid ekstraları bunu engellemek için önerilir, ancak generalize rezorpsiyon gösteren hastaların çoğu endokrin probleme sahip değildir. Bu noktada şiddetli generalize kök rezorpsiyonunun etyolojisi tamamen bilinmemektedir. Ortodontik tedavi majör etyolojik faktör değildir. Bir çok rapor ortalamanın üzerindeki rezorpsiyonların dişler sivri apeksli ve konik köklü olması, diş formu distorse (dilaserasyon) olması veya travma hikayesi olması ile ilişkili olabileceğini belirtmiştir. Buna rağmen bu özellikler şiddetli rezorpsiyon için risk faktörü olmaktan çok daha geniş moderate rezorpsiyon için indikatörler olarak düşünülmektedir.
Lokalize Şiddetli Rezorpsiyon: Şiddetli generalize rezorpsiyonun aksine şiddetli lokalize rezorpsiyon bir çok durumda ortodontik tedavi nedeniyle oluşmaktadır. Uzun yıllardır ortodontik tedavi sırasında aşırı kuvvetlerin özellikle ağır devalı kuvvetler kullanıldığında kök rezorpsiyonu riskini arttırdığı bilinmektedir. Ortodontik tedavinin uzun sürmesi de kök rezorpsiyonu riskini arttırır. Şiddetli rezorpsiyon riski maksiller keserler için çok daha fazladır (%3’ü etkilenmiş, diğer dişlerde %1’den az). Kaley ve Phillips tedavi sırasında maksiller keserlerin kökleri lingual kortikal plate’e yaslanırsa şiddetli rezorpsiyon riskinin 20 kat arttığını belirtmiştir. Bimaksiller keserlere tork verildiğinde (Class II tedavisi) veya eğildiğinde (Class III tedavisi) bunun iskeletsel problemlerin kamuflaj tedavisinde oluşma ihtimali yüksektir. Maksiller keserle lingulae tipping yaptığında kökleri fasiyal kortikal plate’e temas eder veya alt molarların bukkal kök torku ankrajı arttırma amaçlı kullanılıyorsa kortikal plate’lere temaslar lokalize kök rezorpsiyonlarının diğer paternlerini açıklayabilir.
Ortodontik Tedavinin Alveolar Kemik Yüksekliğine Etkisi
Kök apeksinde rezorpsiyon apozisyon arasındaki denge rezorpsiyona çok yaklaşırsa kökün irriversible kısalması oluşabilir. Bunun alveolar kemik krestinde oluşabileceğinden şüphelenmek de mantıklıdır, ve ortodontik tedavinin diğer bir etkisi alveolar kemik yüksekliğinde kayıp olabilir. Ortodontik apareylerin mevcudiyeti gingival inflamasyon miktarını arttırdığından iyi hijyende bile tedavinin bu potansiyel yan etkisi olası görünmektedir.
Krestal kemiğin aşırı kaybı ortodontik tedavinin komplikasyonu olarak neredeyse hiç görünmemektedir. Alveolar kemik kaybı ortalam 0.5 mm.den daha azdır ve neredeyse hiçbir zaman 1 mm.yi geçmemektedir, en fazla değişim çekim alanlarında olur. Ortodontik hastaların uzun süreli takiplerinde krestal alveolar kemik seviyelerinde minimal etki gözlenmiştir. Sebep dişin pozisyonunun alveolar kemik pozisyonunu belirlemesidir. Diş hareket ettiğinde veya sürdüğünde alveolar kemiği de birlikte getirir. Tek istisna aktif periodontal hastalık varlığında diş hareketidir, periodontal hastalık nedeniyle kemik kaybı olan hastalar bile periodontal hastalık kontrol altındaysa iyi kemik cevapları ile ortodontik tedavi görebilir.
Dişin pozisyonu ile alveol kemik yüksekliği arasındaki ilişki diş çok fazla sürdüğünde veya çok az sürdüğünde açıkça görülebilir. Patolojik faktörler yoksa fazla süren diş önemli mesafelerde alveol kemiğini de birlikte getirir. Dişten dışarı sürmez. Diğer taraftan diş dental ark alanına sürmedikçe alveolar kemik orada oluşmayacaktır. Eğer bir diş konjenital olarak eksikse veya erken dönemde çekilmişse bu alana diğer bir diş rölatif olarak hızla hareket ettirilmezse alveolar kemikte kalıcı bir defet oluşacaktır. Bu çok erken çekim için bir tartışmadır örneğin sürmemiş moların enükleasyonu. Dişlerin erken çekimi daha sonra ortodontik tedavi ile düzeltilemeyecek alveolar kemik defekti oluşturma riskini ortaya çıkarır.
Süren bir diş alveolünü de beraberinde getirdiğinden konjenital olarak eksik olan dişin yerini alacak implantı desteklemek için gerekli alveolar kemiği oluşturmak için ortodontik diş hareketi kullanılabilir. Örneğin eğer maksiller lateral eksikse ve protetik tedavi planlanıyorsa daimi kaninin meziale eksik lateralin alanına sürmesi avantajlıdır ve daha sonra büyüme periodunun sonuna doğru uygun pozisyonuna geri getirilir. Bu diğer türlü lateral bölgesinde oluşmayacak alveolar kemik oluşumunu stimule eder.
Alveolar kemik yüksekliğindeki aynı etkiler erüpsiyonla birlikte ortodontik ekstrüzyonla gözlenir: ortodontik tedavi mantıklı seviyelerle ve mantıklı diş hareketi hızları ile devam ettirilirse ekstrüziv ortodontik kuvvetle dental arka getirilen diş alveolar kemiğini de birlikte getirecektir. Kök boyunca kemik ataçmanının yüksekliği hareket sonunda başlangıçtakiyle aynı olacaktır. Bazı durumlarda implantın gerekli olduğu yerde diğer türlü ümitsiz olarak hasar görmüş dişi ekstrüze ederek kemik formasyonunu arttırmak mümkündür e bu alanda yumuşak doku oluşur. Eğer bir diş intrüze edilirse alveolar krestte kemik yoğunluğu azalma eğilimindedir yani daha önce olduğu gibi intrüzyon önemli miktarda olsa da aynı miktarda kök kemik içinde gömülü kalır.
Bir çok durumda alveolar kemiğin kök boyunca aynı seviyede kalması teröpotik artıdır. Nadiren kemiğe gömülen diş miktarını arttırmak istenebilir. Örneğin periodontal olarak çevrelenmiş dişlerin etrafındaki kemik desteği alveolar kemik dişi takip etmiyorsa kökleri kemiğin derineni iterek ve dişi intrüze ederek geliştirilebilir .Dişleri intrüze etmenin teröpotik yararları ile ilgili raporlar mevcuttur ancak ceplerin azaltılması PDL’nin tekrar atake olması veya daha geniş kemik desteği nedeniyle değil uzun birleşim epitelinin oluşumu ile ilişkilidir. Bu vesile ile kron uzatma cerrahisi olmadan protetik abutment olarak kullanmak için kırılmış bir dişin kökünin uzatılması istenebilir. Eğer dişi hızla ekstrüze etmek için ağır kuvvetler kullanılırsa ataçmanın rölatif kaybı gelişir ancak bu nonfizyolojik ekstrüzyon en iyi travmaya en kötü ankiloz veya rezorpsiyona yol açar. Fizyolojik ekstrüzyon veya intrüzyon alveolar kemiği dişler birlikte getirir, gingiva ve kemiğin cerrahi olarak konturunun düzeltilmesi tercih edilir.
Dr.Enver Akın Özkan Ortodontist
Kaynak: Profitt