Parmak Emme; Uzun parmak emme alışkanlıkları ortodontik kapanış problemlerine sebep olabilir. Genel kural olarak süt dişi döneminde ki emme alışkanlığının çok uzun dönem etkiye salip değildir ancak bu alışkanlıklar daimi dişlerin sürmeye başladığı dönemi aşarsa ileri fırlamış ve aralıklı üst keserler, devrilmiş alt keserler, ön açık kapanış ve dar üst çene ile karakterize maloklüzyon meydana gelir. Emme ile birlikte görülen karakteristik maloklüzyon parmağın damak üzerine doğrudan basınç ve yanak-dudak basınçlarındaki dengenin bozulmasının bir kombinasyonundan meydana gelir. Bu doğrudan basınç, muhtemelen keserlerin yer değiştirmesinden sorumludur. Hangi dişlerin temasta bulunduğuna bağlı olarak hangi dişlerin ne kadar etkilendikleri değişkendir. Dişlerin ne kadar yer değiştirdiği basıncın büyüklüğünden çok, emmenin günde kaç saat yapıldığına bağlıdır. Şiddetli, fakat aralıklarla emen bir çocuk keserlerin yer değiştirmesine yol açmazken günde 6 saatten fazla basınç uygulayan çocuklar, özellikle geceleri baş parmak veya parmağıyla dişleri arasında uyuyanlar, belirgin maloklüzyonlar meydana getirebilir.
Baş parmak emmesiyle birlikte görülen anterior openbite ( ön açık kapanış, ön dişler birbirini örtmez) keserlerin normal sürmesinin engellenmesi ve arka dişlerin aşırı sürmesinin bir kombinasyonu şeklinde meydana gelir. Baş parmak veya bir parmak ön dişler arasına yerleştirildiğinde, alt çene bunu dengelemek için aşağıda konumlanır. Araya yerleşen baş parmak keser sürmesini doğrudan engeller. Aynı zamanda çenelerin ayrılması arka dişlerin dikey yön dengesini bozar ve sonuç olarak olabildiğinden fazla miktarda arka diş sürmesi meydana gelir.
Çenelerdeki geometri sebebiyle arka bölgede 1 mm'lik sarkma ön bölgede kapanışı 2 mm kadar açar ve anterior openbite'ın oluşumu için büyük bir destekçi olur.
Emme sırasında negatif basınç meydana getirilmesine rağmen, bunun genelde üst çenede emme ile birlikte görülen darlıktan sorumlu olduğuna inanmak için bir sebep yoktur. Tam tersine üst arktaki genişlik yetersizliğin yanak ve dil arasındaki dengenin değişmesi sonucu meydana geldiği açık görülmekte. Baş parmak dişler arasına yerleştirildiğinde dil indirilmek zorundadır ve böylece dilin üst keserlerin palatinaline uyguladığı basınç azalır. Aynı zamanda yanağın bu dişler üzerine baskısı artar, çünkü buccinator kas emme sırasında kasılır. Yanak basıncı ağız köşelerinde en fazladır ve bu da kaninler bölgesinde molarlara göre daha dar olması ile beraber üst çene niçin şeklini aldığını muhtemelen açıklar.
Emme alışkanlığı maloklüzyon için güçlü bir sebep olabilir, ancak uzun süreli bir alışkanlık karışık dişlenme dönemine sarkmadan tek başına ağır bir maloklüzyon meydana getirmez 3-4 yaşındaki çocuklarda süt keserlerde hafif bir yer değişikliği gözlenebilir, fakat bu aşamada emme durursa normal dudak ve yanak basıncı daha sonra dişleri normal konumlarına yerleştirir. Eğer alışkanlık daimi keserlerin sürmeye başlamasıyla devam ederse sonuçlanan diş hareketlerini düzeltmek için ortodontik tedavi gerekli olabilir.
Birçok başka alışkanlık daha, maloklüzyonun sebepleri olarak gösterilir. Daha önce belirtildiği gibi baş ağırlığının çene ucu üzerine aktarıldığı "uyuma alışkanlığı" sınıf II malokluzyonu, alt çene geriliğini oluşturan ana etkenlerden olduğu düşünülmekteydi. Fasial asimetrilerden, her zaman yüzün bir tarafında yatmak veya sınıfta sandalyeden düşmeden kestirmek isteyen dikkati dağınık çocukların "yaslanma alışkanlıkları" sorumlu tutulmuştur.
Yeni araştırmalara göre bu görüşlerin savunduğu gibi nazal kemiği yüz iskeletinden ayırmanın o kadar kolay olmadığını açıklar. Emme alışkanlıkları dişler üzerinde bir etki meydana getirebilmek için zaman sınırını genelde aşmakta, fakat uzun süreli emme bile çenelerin yapıları üzerine az bir etkiye sahiptir. Yakından incelendiğinde çoğu diğer alışkanlıkların, bırakın iskeletsel etkiyi, dişler üzerinde bile etki meydana getirmesi olasılığı düşük olacak kadar kısa süreli olduğu gözlenebilir.
Tedavisinde gerekirse psikiyatrik destek ile birlikte ortodontik dil perdeli apareyler, parmaklıklar, ortodontist kontrolünde takiple kullanılabilir.
Dil itmesi;
Dil ve dil alışkanlıkları maloklüzyon yapan muhtemel faktörler olarak değişik zamanlarda büyük dikkat çekmiştir. Dil ucunun yutkunma sırasında keserlerin arasına yerleştirme olarak tanımlanan "dil itme yutkunmasının" olası zararlı etkileri 1950 ve 1960'larda özel ilgi toplamıştır.
Laboratuar çalışmaları gösteriyor ki dil ucunu ileri iten bireyler dil ucunu geride tutan bireylere göre dişler üzerine fazla kuvvet uygulamakta; gerçekten de dil basıncı daha düşük olabilmektedir. Bu sebeple "dil baskısı bir bakıma hatalı bir isimlendirmedir, çünkü dilin kuvvetli bir şekilde ileriye itildiğini ima etmekte. Yutkunma öğrenilmiş bir davranış değil, fakat fizyolojik olarak bilinçaltı seviyelerinde bütünleşmiş ve kontrol edilmektedir. Böylece yutkunma örneği ne olursa olsun bilinen anlamda alışkanlık olarak değerlendirilmez. Ancak ön açık kapanışlı bireylerin yutkunurken dilini ön dişler arasına yerleştirmeleri keser ilişkisi normal olanların bunu yapmaması bir gerçektir ve dil aktivitesinin bu şekli açık kapanış sorununun suçlusu olarak gösterilmek istenir.
Olgun ya da erişkin yutkunma örneği bazı çocuklarda 3 yaş kadar erken başlamakta, fakat 6 yaşından önce çoğunluk tarafından yapılmaz ve tipik bir toplumda % 10-15 arası hiçbir zaman ulaşılamaz. Çocuksu yutkunmada dil, alt dudakla temas halindeyken dişeti kavisleri arasına yerleştirilir. Daha yaşlı hastalardaki dil itme yutkunması yüzeysel olarak infantil (çocuksu) yutkunmaya benzer ve bazen de dilini ön dişler arasına yerleştiren çocuklar veya erişkinlerin çocuksu yutkunmalarını korudukları söylenir. Bu tamamen yanlıştır. Yalnızca beyin hasarlı çocuklar veya erişkinlerin çocuksu yutkunmalarını korudukları söylenir. Bu tamamen yanlıştır. Yalnızca beyin hasarlı çocuklar dilin arka kısmının çok az veya hiç rolü bulunmayan gerçek çocuksu yutkunmalarını korurlar.
Posterior dilin koordineli hareketleri ve alt çenenin elevasyonu, dilin keser dişler arasına protrüze olmasından önceye denk geldiği için genç çocuklarda "dil itmesi" olarak tarif edilen olay yutkunmanın bir geçiş aşamasıdır. Çocuksudan erişkin yutkunmaya geçişte çocukta yutkunma sırasında dudaklarını kapatmak için kas aktivitesi gösteren arka dişlerinde ayrılma görülen ve dilin dişler arasına öne protrüze olduğu durumda bir yutkunma aşamasının görülmesi normaldir. Bu yanı zamanda klasik dil itme yutkunmasının tarifidir. Normal yutkunma geçişinde bir gecikme emme alışkanlığının bulunduğu durumlarda beklenebilir.
Emme alışkanlıklarında sıkça görüldüğü gibi anterior openbite'in bulunduğu durumlarda yutkunma sırasında gıda veya sıvı kaçışını önlemek amacıyla ağzın ön bölgesini kapatmak daha da zordur. Dudakların kapatılması ve dilin ayrılmış keser dişler arasına yerleştirilmesi anterior bölgede sızdırmazlık sağlamak için başarılı bir manevradır ve ağız ön bölgede kapanır. Diğer bir deyişle anterior openbite'in bulunduğu durumlarda dil itme yutkunma gerekli fizyolojik bir adaptasyondur. Neredeyse açık kapanışı bulunan her hastada aynı zamanda dil itme yutkunması da görülür. Tersi ise doğru değildir. Dil itme yutkunması sıkça iyi anterior oklüzyonlu çocuklarda görülür. Yutkunma alışkanlığının durmasından sonra ön dişler arasındaki yerini bir süre daha devam ettirir. Açık kapanış kaybolana kadar dil ucunun sızdırmaz kapanışı gereklidir.
Modern görüş ise kısaca anterior openbite koşulunun çocuğu fizyolojik adaptasyon için dili dişler arasına yerleştirmeye zorladığıdır. Bu nedenle anterior dil yerleştirmesi ön açık kapanışın sebebi olarak değil, sonucu olarak görülmelidir. Tabi ki çocuğun yutkunma şeklini değiştirmeye yönelik tedaviler doğru değildir. Eğer yutkunma sırasında dilin ucu, diğer görüşün aksine, dişlerin konumuna uyum sağlıyorsa ortodontik tedavi yoluyla dişlerin konumunun düzeltilmesi yutkunma şeklini değiştirmelidir, buda genelde gerçekleşir.
Bu dilin açık kapanış etiolojisinde bir role sahip olmadığı anlamına gelmez. Denge teorisine göre dilin hafif fakat destekleyici basıncı dişler üzerinde belirgin etkilere sahip olduğu düşünülebilir ve bu tür etkilerin meydana geldiğini göstermek kolaydır. Dil itme yutkunması diş konumları üzerinde etki meydana getiremeyecek kadar kısa sürelidir. Tipik yutkunma sırasında dilin dişler üzerinde meydana getirdiği basınç yaklaşık 1 saniye kadar etkir. Tipik bir birey günde uyanırken 800 kez yutkunurken uyurken saatte birkaç kez yutkunur. Bu nedenle gündeki toplam yutkunma sayısı 1000'in altındadır. Tabi ki 1000 saniyelik basınç ancak birkaç dakika eder ve dengeyi bozmak için yeterli değildir.
Diğer taraftan dil itme yutkunması olan bir hasta aynı zamanda dilini ileri konumda tutarsa artan basınçlardaki değişim, dişlerin konumunu dikey veya yatay olarak etkileyebilir. Yutkunma sırasında dil ucunun ileri alınması bazen dil konumundaki bir değişiklik ile beraber görülür. Dil hareketinin başladığı konum normale göre farklı ise ve dolayısı ile artan basınçlar durumu farklıysa, dişler üzerinde bir etki meydana gelebilecek ve postural konum normal iken dil itme yutkunmasının klinik önemi yoktur. Belki bu konu, ön açık kapanışlı çocukların sayısının, aynı yaştaki dil itme yutkunması olan çocukların sayısı ile kıyaslanarak daha iyi anlaşılır. 6 yaşın üzerindeki yaşlarda, dil itmesi olan çocukların sayısı ön açık kapanış bulunan çocuk sayısından on kat daha yüksektir. Bu nedenle dil itme yutkunmasının konum değişikliğini oluşturduğuna ve maloklüzyon meydana getirdiğine inanmamalıdır. Bu olayın herhangi bir çocukta geçerli olmaması 1/10 olasılıktadır. Ön açık kapanışı bulunan çocuklarda dil konumu önemli bir etken olabilir, fakat yutkunmanın kendisi değil.
Ağızdan solunum;
Bütün insanlar primer burun solunumu yaparlar, fakat belli fizyolojik koşullar altında herkes ağızdan nefes alır. Bunlardan en belirgin olanı egzersiz sırasındaki hava ihtiyacıdır. Ortalama, bireylerde solunum değişim sayısı 35-40 lt/dak''ya ulaşıldığında kısmi ağızdan solunuma geçiş vardır. Azami eforda dakikada 60-80 lt havaya gereksinim vardır, bunun yarısı ağızdan karşılanır.
Ağızdan solunum ile birlikte en sık görülen maloklüzyon "iskeletsel açık kapanış" veya uzun yüz sendromudur. Kısacası büyüme sırasında alt çenede aşağıya ve geriye doru bir rotasyon mevcuttur. Bununla beraber posterior dişlerin aşağı sürmesi, üst çenede darlık eğilimi, aşırı overjet ve ön açık kapanış görülür. Bu birliktelik yıllar önce saptanmış; "Adenoid yüz" tanımı İngiliz literatüründe bir yüzyıl önce belki daha önce kullanılmıştır. İlk bakışta normal büyümeden sapmalar, uzun bir zaman dilimi için etkili oldularsa da postural uyumun bur sonucu olarak meydana geldiği düşünülebilir. İyi ki veya maalesef ağızdan solunum değişik postur ve maloklüzyon gelişimi arasındaki ilişki o kadar kesin değildir. Maymunlar ve insan hastalarda yapılan yeni deneysel çalışmalarla bu durum yalnızca kısmen açığa kavuşturulmuştur.
İstirahat durumunda burundan nefes almak, ağızdan nefes almaktan daha yorucudur. Eğri büğrü nazal pasajler, solunan havanın ısıtılması ve nemlendirilmesi sırasında hava akımına karşı direnç oluşturur. Nazal solunum için artan çalışma yükünün artması belli bir noktaya kadar kabul edilebilirdir. Eğer burun kısmen tıkanıksa iş yükü artar ve birey ağız solunumuna geçer. Bu geçiş noktası bireyden bireye değişir, fakat genelde 3. 5-4. 0 cm H2O/lt/dak. direnç seviyesine ulaşır.
Genellikle bir üşütmeyle beraber tutulduğumuz nazal enflamasyon bizi bu mekanizmayla ağız solunumuna iter. Kronik solunum tıkanıklığı; alerji veya kronik entlamasyon da görülen nazal mukozanın uzanmış enflamasyonunda görülür. Ayrıca nazal yollarda herhangi bir yerde mekanik bir tıkanıkla oluşur.
Çocuklarda farengeal tonsiller veya adenoidlerin normalden büyük olması kısmi obstrüksiyona, ağızdan solunuma sebep olabilir. Kronik nazal tıkanıklığı bulunan bireyler tıkanıklığın ortadan kaldırılmasından sonra dahi ağızdan solunuma devam eder. Bu anlamda ağızdan solunum bazen alışkanlık olarak görülmektedir.
Ağızdan nefes alabilmek için ağzın açık kalıp oral solunum yolunun korunması gerekir. Bunu sağlamak için postürde üç değişiklik gereklidir:
1 ? Alt çenenin indirilmesi,
2 ? Dilin aşağı ve ileride konumlandırılması
3 ? Başın ekstansiyonu (geriye yatırılması).
Maloklüzyonun, herhangi başka fonksiyonel sebebinde olduğu gibi, ağızdan solunumun dengeler üzerine etkiyerek maloklüzyon meydana getirebileceği düşünülebilir. Bu postural değişiklikler dişlerin dikey ve yatay konumlarını ve muhtemelen çenelerin daha az miktarlarda büyümesini de etkileyebilir.
İnsan deneklerle yapılan deneylerde posturdeki değişimin nazal tıkanma ile beraber görüldüğünü göstermiştir. Örneğin bunun tamamen kapatıldığında craniovertebral açıda anında 5 derecelik bir değişim olur. Çeneler birbirinden ayrılır. Buna hem başın geriye devrilmesiyle maksillanın yükselmesi hem de mandibulanın düşmesi, etkilidir. Deneylerde nazal tıkanma ortadan kaldırıldığında orijinal konuma anında geri dönülür. Bu fizyolojik cevap ise aynı miktarda zaten nazal tıkanıklığı bulunan kişilerde de görülür ki tamamen respiratuar cevaplardan kaynaklandığını göstermez.
Büyüyen maymunlarla yapılan deneyler burun deliklerinin uzun bir dönem için tamamen tıkandığında maloklüzyonun geliştiğini göstermiştir. Fakat insanlarla ağızdan solunum ile beraber görüleni kadar belirgin değildir. Aksine, cevapları değişkenlik göstermesine rağmen maymunlar, mandibular prognatizm geliştirme eğilimindedirler. Maymun ağzının tavanına, dilini ve alt çenesini aşağıya itmeye zorlayan bir blok yerleştirildiğinde de değişik maloklüzyonlar görülür. Açıktır ki postür değişimleri büyümede değişim meydana getiren mekanizmadır. Maymunlardaki cevap maloklüzyon tipinin değişkenliğinin hayvanın bireysel adaptasyon örneğine bağlı olumunu gösterir.
Bu deneyleri değerlendirirken ağız solunumunun herhangi bir miktarı dahi maymunlar için doğal değildir ve nazal yolları aniden tıkandığında ölebilecekleri akıldan çıkarılmamalıdır. Deneyleri yapabilmek için burunlarını aşamalı olarak tıkayarak hayvanlara ağızdan solunum yapmaları sağlanmıştır. Kısmi tıkanıklığın önemli etiolojik bir faktör olduğu insanlarda da, total nazal tıkanıklık nadir görülür.
İnsanlarda ağızdan solunumum araştırılmasında, herhangi bir zamanda hangi solunum tipinin var olduğunun saptanması büyük bir sorundur. Birinin ağızdan soluduğuna nasıl karar verirsiniz? Ağızdan soluyan biri olarak tanımlanabilmesi için ne kadar ağızdan solunum gerekir? İnsan gözlemcileri istirahat konumunda dudakların ayrı olmasını ağızdan solunum olarak tarif ederler, fakat bu yanlıştır. Bir birey için ağzı sızdırmaz bir şekilde kapatmak mümkündür. İstirahat konumunda bazen dudakların ayrı durması çocuklarda normal de sayılabildiği için (dudak uyumsuzluğu) birçok çocuk ağızdan soluyormuş gibi görünmesine rağmen olmayabilir.
Ağızdan solunum için basit klinik testlerde yanıltıcı olabilir. Damardan oldukça zengin nazal mukoza kan ve büzülme ile tıkanma sikluslarına maruz kalır. Sikluslar iki burun deliği arasında değişir; biri açık olduğunda diğeri en azından hafifçe tıkınıktır. Bu sebeple hastanın her iki burun deliğinden serbestçe nefes alıp alamadığını test etmek için uygulanan klinik testler, neredeyse her zaman negatif sonuçlar verir. Kısmen tıkanık bir burun deliği, normal burundan solumanın bir sonucu olarak değerlendirilmemelidir.
Burun ve ağız hava akımını aynı anda ölçebilmek için gereçler gerekir ki nazal ile oral solunum karşılaştırılabilsin. Zamanın belli bir yüzdesi için belli bir yüzdeyle uygulanan ağızdan solunum belirgin ağızdan solunum için bir tanımlama olması gerektiği açıktır. Gerekli ölçümler henüz yapılmamakta. Bu noktada ağızdan solunumun gerçekten ne olduğunu tanımlamak için veya yüzde kaç ağızdan solunumun ne kadar farklılık oluşturduğunu bildirmek için elimizde gerekli bilgi yok. İnsanlarda tam burun tıkanıklığı o kadar nadir ki bu durumun maloklüzyon meydana getirdiğini bilmek çok değerli değildir. Tamamıyla değil, kısmen ağızdan solunumun etiyolojik ajan olarak değerlendirilmesi gerekir.
Kısmi nazal tıkanıklığın etkileri konusunda en iyi verilen adenoidektomi geçirmiş İsveçli çocuklar üzerinde araştırma yapmış Linder ? Aranson'a dayanmaktadır. Tıbbi amaçlarla adenoidektomi ihtiyacı duyan bir çocuğun, bunun doğrudan değerlendirilmemesine rağmen bir miktar nazal tıkanıklığa sahip olduğu mantıklı görülmektedir. İsveç verilerine göre adenoidektomi grubu çocuklarda ön yüz yüksekliği kontrol çocuklarına göre daha yüksektir. Ayrıca üst çenede darlık ve daha dik keserlere sahip olma eğilimi de vardı. Bundan başka adenoidektomi grubundaki çocuklar tedavi sonrasında takip edildiklerinde, aralarındaki farkların mevcut kalmasına rağmen, kontrol grubunun ortalamasına geriye dönme eğilimindeydiler. Farklar istatistiksel anlamda belirgin olmalarına rağmen büyük değildi. Adenoidektomi grubunda yüz yüksekliği yaklaşık 3 mm daha büyüktü. Daha önceki İngiliz araştırmacıların belirttiği gibi, değişik maloklüzyonlara sahip çocukların yüzdeleri ile solunum sorunu olmayan ve Kulak Burun Boğaz kliniğinde muayene edilenler arasında eşitti. Ağızdan solunum ile dentofasial düzensizliğin uzun yüz görünümü arasında bir bağ kurabilmek için başka bir nokta cerrahi-ortodontik tedaviye ihtiyaç duyan hastalardır. Kuzey Carolina'da incelenen ağız uzun-yüz sorunlu bir grupta, grubun 1/3'ü artmış nazal direnç gösterirken 2/3'ü normal sınırlar içinde kalıyordu. Tabi ki bu bulgu o anki solunum şeklinin bir kanıtı değildir, çünkü normal dirençli hastalar burundan solumalarına bir engel olmamasına rağmen, ağızdan soluma yapıyor olabilirler. Ancak bu hastaların çoğunluğunda nazal tıkanıklık olduğuna dair bir bulguya rastlanmadı. Deformitenin, uzun yüz örneğinin nazal solunumla ilgili sorunları olmayan hastalarda görüldüğü izlenmektedir.
Burun/ağız solunum oranını yeni aletlerle ölçerek dikkatli çatılmalar yakmadıkça ağız' sotuhrimü ve maloklûzyon arasındaki ilişkiyi çözmek mümkün olmayacaktır. Bir derecede nazal tıkanıklık ile beraber görülen postural değişimler dengeyi bozabilir ve bu da bir bireyi maloklûzyon için yatkın hale getirir veya mevcut bir eğilimi kuvvetlendirebilir. Mandibulanın altta konumlandırılması arka dişlerin aşın sürmesine izin verir ve dilin aşağı konumu labial ve lingual kuvvetlerin dengesini öyle değiştirir ki. üst çene daralma eğilimindedir.
Bu sebeple İsveçli çocuklardaki Linder-Aranson' in yüz yüksekliği ve genişliği, sonuçlarını anlamak ve denge bozukluklarına atfetmek kolay, takat değişimdeki küçük miktar önemlidir. Kısmi burun tıkanıklığı ile beraber görülen konum değişimi, kendi başına büyük bir deformite meydana getirecek kadar değildi. Kısaca. ağızdan solunum şüphesiz ortodonük sorunların gelişimine sebep olabilir fakat kısmi burun tıkanıklığım majör etiyolojik ajan olarak saymaktadır.
KAYNAK; PROFIT. Dr.Dt.Enver Akın Özkan Ortodontist Ankara Ortodonti