Ortodontik Teller, Braketler, Bantlar Nasıl Yapıştırılır?
Son 30 yıldan bu yana, rutin ortodontik ve ortopedik protokoller sırasında bonding ‘in kullanımı artmıştır. Ortodontistler, braketleri atipik diş minesine (hipokalsifiye, fluorosed, aprizmatik gibi) geniş spektrumdaki yüzeylere (porselen kronlar, kompozit restorasyonlar, amalgam restorasyonlar, altın kronlar, dentin gibi) değişik koşullar altında (ıslak ve kuru sahalar) uygulamışlardır. Ortodontide geniş alan bulmalarına rağmen teknik hassasiyet söz konusudur, çok basamaklı protokolun bir basamağında yapılan bir hata braketin kopma başarısızlığı ile sonuçlanabilir.
Burada her gün ortodontik tedavide kullanıldığı için braket yapıştırmanın ve bant simantasyonunun prensiplerinin taslağını çizecektir. Ayrıca kuru alanın korunamadığı durumlarda ve diğer mine yüzeylerine ortodontik ataçmanların yerleşmesine izin veren bonding tekniğindeki ilerlemeler tartışılacaktır. Aynı zamanda lingual retainerların yapıştırılması anlatılacaktır.
ORTODONTİK BANT SİMANTASYONU
Başarılı bant simantasyonu çeşitli faktörlere bağlıdır, bunlardan en önemlisi uyumudur. Bandın dişe uyumu ne kadar iyi olursa, başarısızlık olasılığı o kadar az olur. Günümüzde pek çok bandın iç yüzeyi , bant materyali ve siman arasındaki adezyonu artırmak ve böylece siman başarısızlığını azaltmak amacıyla mekanik olarak pürüzlendirilmiştir. Eğer ortodontistin elinde mekanik preparasyon yapılmamış bant varsa, bunların iç yüzeylerinin mikroetcher veya yeşil taş ile prepare edilmesini öneririz.
Bant simantasyonunda kullanılan ilk ürünler, polikarboksilat ve çinkofosfat simanlardı. Son dönemlerde cam iyonomer simanlar popüler oldu, çünkü bunlar nemli ortamda kullanılabiliyor, flor salıyor ve yüksek kompresif dirence sahipler. Bu simanların hiç birisi metale kimyasal olarak bağlanmaz, bu da, bant çıkarıldığında simanın metalden daha çok dişin üzerinde kalması nedeniyle temizlenmesinin sıkıcı ve zaman alıcı olduğu anlamına gelir.
Günümüzde band simanının teknolojisi içerisinde band materyaline kimyasal adezyonu olan kompomer simanıdır ve bu yüksek olarak dayanıklıdır ve fluorid salgılar. Bu tipin ilk örnekleri, Bandlok, iki pat karıştırılan adezivler ve Ultrabandlok, tek pat ışıklı adezivlerdir. Bu materyaller çinkofosfata ve cam iyonomere nazaran daha dayanıklıdırlar ve daha iyi bir kimyasal yapışma sağlarlar buda daha az bandın gevşemesine yol açar. Bu başarılı band simantasyonu için tavsiye edilen teknik aşağıdadır:
Bandlok ‘u kullanıldığında bandların iç tarafı kristal bur ile mikroetcher ile pürüzlendirilmelidir. İdeal olarak, band yapılacak diş temizlenir, yıkanır, kurulanır ve izole edilir. Daha sonra Band Lok patının a ve b’sinin esit mıktarları karıştırma kağıdı uzrıne konulur. Bız her bir inchlik parçanın dört bandı içın yeterlı sımanı sağlayacağını bulduk ve her 1 /4’luk şeridin bir bantın simantasyonu için yeterli olduğunu bulduk. Eğer, pat hemen karıştırılmayacaksa, ışıktan korunmasına dikkat edilmelidir. Yapıştırıcının iki kısmı 10 sn süre ile karıştırılır ve bantın iç tarafı simanla kaplanır. Bant yerleştirilir ve fazla yapıştırıcı, sertleşmeden alınır.
Bu tür simanın bir avantajı da materyalin, karıştırılıp bandın içine hemen yerleştirilmesi gerekmeksizin banda doldurulabilmesidir. Asistanların, bir ya da daha fazla bandı, aljinat bolü ya da turuncu renkli plastik kutu altında ışıktan korumasını yararlı bulduk. Karıştırma ve doldurma ve bant yapıştırma işlemleri arasında dakikalar geçebilir, bu da yoğun kliniklerde büyük bir avantajdır.
Biz, diş renginde olmayan Blue Bandlok gibi bantların kullanılmasını tavsiye ediyoruz. Renklendirilmiş yapıştırıcılar, bantların çıkarılmasından sonra temizlema işlemini kolaylaştırır. Yine tavsiye ederiz ki, Bandlok’un metal aletlere yapışmasını önlemek için aletler mumla kaplanmalıdır. Çünkü Bandlok, kimyasal olarak metallere yapışır. Muma alternatif olarak da Pam pişirme spreyi enstrümanlar üzerinde kullanılabilir.
ISLAK ORTAMLARDA BONDİNG
Bazı durumlarda alanı kurutmak imkansızdır. Bu durumlar hidrofilik yapıştırma materyali ya da simanın kullanılmasını gerektirir.
Az miktarda kontaminasyon
İki çeşit ıslaklık vardır: az ve çok. Az miktarda nemlilik saliva ya da ufak su tabakalarıyla karşılaştırılabilir. Bu durumlarda Assure gibi hidrofilik materyaller tercih edilebilir. Adımlar aşağıda gösterilmiştir. Dişler gerektiği gibi hazırlanır, temizlenir, pürüzlendirilir ,durulanır ve kurutulur. Bir fırça ya da sünger pelet ile bol miktarda Assure tabakası her bir dişe uygulanır. 10 sn’den sonra seal kontaminasyonsuz hava ile 5 sn boyunca hafifçe kurutulmalıdır. Daha sonra her dişe 10 sn ışık uygulanır. Dikkat edilmelidir ki istisnai mine durumlarında 2 kat seal kullanılmalıdır. Assure şırınga başlığı ya da spatula ile pat, brakaetin merkezine uygulanmalıdır. Braket dişe yerleştirilir ve istenilen pozisyonda konumlandırılır. Işık, insizal kenardan uygulanır ve brakete 20 sn süre ile tutulur ve 10 sn süre ile de mesial ve distal braket kenarından tutulur. Işık kaynağı brakete sertleştirme süresince mümkün olduğunca yakın tutulmalıdır. Pat uyugun şekilde sertleştikten sonra ark teli hemen yerleştirilbilir.
Fazla miktarda kontaminasyon
Fazla miktarda kontaminasyon kontrol edilemeyen su ve tükürükten oluşur. Genellikle de mandibular 2. molar bölgesinde olur. Bu prosedür için ,dişin pürüzlendirilmesi ve yıkanması kısmı hariç, Ortho LC veya Precedent gibi pudra ya da sıvı cam iyonomer simanı tarif edildiği gibi kullanılmalıdır. Bu uygulama cam iyonomer siman ile yapılırken mine nemli olmalıdır. Her ne kadar, pürüzlendirme, mine tekrar kontamine olacağı için olumsuz gözükse de pürüzlendirme yeterli bağlanma direncini sağlamak için zorunludur. Islanma oranı her ne kadar az olursa olsun kuru ortamın verdiği direnci sağlamaz. İki çeşit cam iyonomer siman vardır: kimyasal ve dual cure. Dual cure Fuji OrthoLC cam iyonomer siman maddenin kimyasale göre daha hızlı sertleşmesini ve yüksek dirence sahip olmasını sağlayan ışıkla sertleşen maddeler içerir. Bireysel ortodontik braketleri ve batonları birleştirirken yeterli direnci sağlamak önemlidir.
Özel bonding durumları
Ortodontide özel bonding işlemi gerektiren bir çok durum vardır. Örneğin son 10 yılda yetişkinler arasında artan sayıda ortodontik tedavi vakaları ve özellikle kompleks interdisipliner tedavi gören hastalar, restore edilmiş dişlere bonding ihtiyacını artırmıştır. Bunun yanında çocuklar, vitamin alımı, su içimi, diş macunu ve önleyici tedavilere maruz kaldıkça, hipokalsifiye, florozisli ve aprismatik mine ile daha çok karşılaşılmaktadır. Bu ve benzeri durumlar aşağıda tartışılmaktadır.
Akrilik jaket ve kompozit restorasyonlar
Bu prosedür için gerekli madde ise plastik yumuşatıcı veya adezyon artırıcı gerekmektedir. Kompozit iyi kaliteli elmas frezle hafifçe pürüzlendirilmelidir. Karbid frez yüzeyi pürüzlendirmek için kullanılmamalıdır çünkü, bu kompozit üzerinde bondu zayıflatacak bir tabaka bırakır. Minenin yüzeyi 30 sn süre ile pürüzlendirilmeli, yıkanmalı ve tamamıyla kurutulmalıdır. Bu noktada Enhance marka adezyon artırıcının A ve B parçaları 5 sn süre iyice karıştırılıp, 3-4 ince tabaka halinde uygulanır. en son tabakadan sonra yüzeyler hafifçe basınçlı hava ile kurutulmalı ve bond prosedürü aynı şekilde uygulanmalıdır.
Eğer no-mix adeziv kullanılmışsa, ince tabaka halinde no-mix primer da kullanılmalıdır. Eğer ışınla sertleşme sistemi kullanılmışsa bir ince tabaka halinde ışıkla sertleşme seal’ı kullanılmalıdır. Bir mix sistem ile bir ince tabaka mixed sealent diş yüzeyine sürülmelidir.
Porselen kron
Eğer tavsiye edilen protokol izlenirse, porselene yeterli bonding sağlanır. Birinci olarak porselenin parlaklığı yeşil bir taş ile ya da kaliteli elmas bir frez ile alınmalıdır. Mikroetcher da kullanılabilir. Asitin etching sırasındaki çok yüksek yakıcı özelliği nedeniyle açıkta kalmış dişin yanındaki diş eti de bariyer jel ile kapatılmalıdır. Bunun yanında ruber dam de yerleştirilebilir. Bir ince tabaka hidroflorik asit dolgu üzerine dikkatlice uygulanır. hidroflorik asit bölgede 3 dakika bırakılır ve daha sonra yıkanır ve suction ile kaldırılır. Diş kurutulur ve bol miktarda porselen parlatma materyali krona uygulanır. 60 sn sonra, yukarıda anlatılan aynı bonding tekniği takip edilir. Debonding sonrası, porselenin eski hali elmas parlatma macunu ile tekrar sağlanır.
Metal yüzeyler (amalgam, altın ve paslanmaz çelik)
Metal yüzeylere bonding işlemi, metal primer ve mixed sealent gerektirir. Metal yüzeyler diş yüzeyini mikroetching yaparak hazırlanmalıdır. Bundan sonra mikroetch’in yol açtığı artıklar temizlenmelidir. Eğer mikroetcher yoksa yüzey, orta boy elmas taş ile pürüzlendirilmelidir.
Mikroetching, bond kuvvet değerini pürüzlendirmeye göre 2 kat artırır. Kumlanmış yüzeye uniform bir metal primer katmanı sürülür. 30 sn’den sonra iki parçalı sealent karıştırılır ve hazırlanmış yüzeye ince bir tabaka halinde uygulanır. bu noktada braket ,istenilen her hangi bir adeziv pat ile yerleştirilir. Eğer mine var ise yüzey, fosforik asit ile 30 sn etch yapılmalı, yıkanmalı ve kurulanmalıdır. Bir kaç tabaka adezyon artırıcı pürüzlendirilmiş metal yüzeye uygulanmalıdır. 10 sn bekledikten sonra metal 5 sn süreyle hava ile kurutulur.Eğer Enhanced LC kullanılmış ise, pürüzlendirilmiş metal yüzeye 3 katman uygulanır 10 sn bölge hafifçe hava ile kurutulur. Daha sonra, bir ince tabaka ışıkla sertleşen sealent hazırlanmış yüzey sürülür ve sealent 10 sn süre ile sertleştirilir. (dolduruculu sealentlar için 20 sn ). Braket bondingi için ışıkla sertleşen adeziv kullanılabilir.
Metal braketin rebonding’i
Gerçi Ankarada hiçbir ortodonti kliniğinde çok ekstrem şeyler olmadığı müddetçe kopuk braketleri yeniden yapıştırmak için ilave ücret alındığını görmedim ama Dünyada bir çok ortodontist, kırılmış braketlerin tamiri için ücret alır ama aslında bunların çoğunun sebebi hastadan ziyade ortodonti uzmanının braketi dişe yapıştırmada yanlış tekniği kullanmasıdır. Eğer kompozit sadece braketin üzerinde yapışık kaldıysa yanlış teknik uygulanmıştır. Eğer kompozit dişin üzerinde kalmışsa hasta başarısızlığa neden olmuş demektir. Bond başarısızlığının açık bir sonucu olarak braketler rebond yapılmak zorundadır. Eğer mikroetcher varsa ve eğer distorse olmamışsa basitçe kompoziti braketin kaidesinden kumlama ile ayırın ve braketi yeni bir braketmiş gibi bond yapın. Eğer kumlayıcı yoksa, braketin kaidesindeki kompozit kaliteli bir elmas ile pürüzlendirilmeli, mesh’in dışarıyla teması engellenmelidir. Bol miktarda plastik yumuşatıcı ve enhance marka adezyon artırıcı braket kaidesine sürülür. 10 sn sonra braket kaidesi hafiçe hava ile kurutulabilir daha sonra mine parlatılmalı, etch yapılmalı, yıkanmalı ve kurutulmalıdır. Eski yapıştırıcının çıkartılmasına dikkat edilmelidir. Birkaç katman Enhance adezyon artırıcı hazırlanmış mineye uygulanır 10 sn’den sonra yüzey hafifçe hava ile kurutulur(Enhance’in kullanımı başarılı mine rebond’u sağlar).
No-mix adeziv kullanıldığında alışıldığı gibi primer kullanılmalıdır, pat brakete uygulanır ve braket dişin üzerine oturtulur. Karıştırılmış ya da ışık sertlaeştirme sistemi ile ince katmanlı bir sealent dişe ve braket kaidesine uygulanır. Bu macun braket ağına uygulanır ve braket dişe oturtulur. Eğer ışık kullanıldıysa sealent ve pat her zamanki gibi kullanılır.
Plastik braketler
Platik braketler bir kez daha popüler olmaktalar. En son jenerasyon braketlerde kullanılan bu plastik daha dayanıklıdır ve bunun sonucu olarak daha zor bondlanırlar. Herhangi bir plastik braket ile başarılı bond yapabilmek için bol miktarda plastik yumuşatıcı plastik brakete sürülmeli ve kurumasına izin verilmelidir(Genellikle 10 sn). no-mix yapıştırıcı ile diş ve brakete primer her zaman uygulanabilir. Pat brakte uygulanır ve braket dişe yerleştirilir. Mix yada ışık sistemi ile 1. tabaka sealent dişe ve braket kaidesine uygulanır. pat braketin ağı içine yerleştirilir ve braket dişin üzerine oturtulur, sealent ve pat her zaman olduğu gibi sertleştirilir.
Profilaksi
Düşük hızlı kullanılan el alaeti ile ve plastik bardaklı veya sert fırça ile enamel veya dentin yüzeyine bondlanması için pomza ile temzilenir. Sonra yeşil taş veya prefabrike mikroetcher ile mandibular anterior dişlerin lingual yüzeyleri hafifçe pürüzlendirilmelidir. Yağ içeren profilaksi patı asitlemeyi engelleyen film tabakası bırakma olasılığı nedeniyle kullanılmamalıdır.
Dişlerin lingual yüzeyinde oluşan diş taşlarının temizlenmesine özel ilgi gösterilmelidir. Eğer taş mevcutsa, kazınarak temzilenmelidir. Daha sonra diş polisajlarınır yıkanır ve nemsiz hava ile kurulanır.
Asitleme, Durulama ve Kurulama
Likit veya jel kullaılabilen erching ajanları karıştırma pedi üzerinde karıştırılır. Yeterli izolasyon başarıldıktan sonra etching ajanı bondlanacak tüm bölgere uygulanmalıdır. Operatör etching işlemi sırasında komşu yumuşak dokunun zarar görmemesine dikkat etmelidir. Çoğu durumda 30 saniyelik asitleme süresi yeterlidir.
Bondlanacak bölge enemel yüzeyi boyunca durulanmalıdır. Her bir diş için 10-15 saniyelik durulama etching prosedürünün durdurulması ve demineralize partikullarin kaldırılması için bol su ile yapılmalıdır. Bonding bölgesi nemsiz hava ile kurutulur ve bu bölge tekrar izole edilir. Hasta asitlenmiş enamel yüzeylerinin ıslanmasına veya kontamine olmasına izin vermemelidir. Asitlenmiş diş donuk beyaz görünmelidir. Eğer bazı bölgeler parlak görünüyorsa bu yüzeyler yeniden 20 saniye asitlenmelidir. Adezyon güçlendirici daha önceden hazırlanmış mineye önceden anlatıldığı gibi uygulanır.
Bonding Prosedürü
Bonding Pedli Retainerlar
Retainer mümkün olduğunça dişin anatomisine uygun olmalıdır. Lingual retainer çalışma modeli üzerine lingual pedler ile dişler arasında büyük boşluklar olup olmadığını kontrol etmek için yerleştirilmelidir. Tüm düzensizlikler mümkün olduğunça düzeltilmelidir. Daha sonra pedler bond dayanıklılığını artırmak için mikroetch ile pürüzlendirilmelidir.
Lingual retainer ,ın güvenle yapıştırılmasında iki tip pat kullanılabilir: light-cure adezivler ve kimyasal polimerize adezivler. Tipik olarak light-cure adeziv tercih edilir çünkü pedler keser bölgesindeki minenin nispeten ince olması nedeniyle labialden uygulanan ışık ile polimerize edilebilir. İnce bir light-cure adeziv sealant tabakası her dişin lingual yüzeyine sürülür. Şırınga ucu veya spatula kullanılarak her bir diş için ağlı yüzeye uygulanır. Aparey yerine yerleştirilir ve bastırılır. Işık kaynağı insizal kenardan veya labial yüzeyden 40 saniye adezivin polimerize olması için uygulanır.
Eğer miks adeziv kullanılıyorsa (Excel, Phase II), eşit parçalar karıştırılmalı ve her ped için küçük ama yeterli parça ağ tabanıda hesaba katılarak yerleştirilir. Aparey yerleştirilir ve her bir materyal tamamlanana kadar(5 dakika) stabilize edilir. Daha sonra aparey taşan adeziv için kontrol edilir ve diş ipi interproksimal kontakların temizlenmesinde kullanılır. Tüm taşkın bonding materyali kaldırılır.
Bonding Pedsiz Retainerler
Bir lingual tel ile bonding de ilk adım telin lingual konturlara uygun olduğuna emin olmaktır. Eğer çalışma modeli uygunsa, tel uyumunun iyi olduğuna emin olmak için parlatılmalıdır. Aynı zamanda telin adeziv ile örtülecek yüzeyi mikroetch ile pürüzlendirilmelidir.
Eğer ışıkla polimerize olan adeziv kullanılacaksa, light-cure sealent her bir asitlenmiş dişe uygulanmalıdır. Daha sonra tel isteline konumuna yerleştirilir ve diş ipi veya elastik halkalarla korunur. Tel light-cure adezivle kaplanır ve şekillendirilir ve istenilen şekilde yüzeyleri düzeltilir . Biz ankraj sistemini birleştirmek için en az dört diş ve tercihen tüm dişlerin dahil edilmesini tavsiye ediyoruz. Daha sonra her bir dişin lingual yüzeyinde 30 saniye ışık uygulanır.
Lingual tel ile bonding de miks sistem kullanıldığında, sealent her bir dişin asitlenmiş yüzeyine uygulanır. Miks adezivin eşit miktarda A ve B patları karıştırılır ve lingual telin üstüne yerleştirilir. Seçilen adezivin çalışma zamanına göre adeziv kümeleri istenilen şekilde şekillendirilir ve parlatılır. Adeziv sertleştikten sonra hasta fazla adeziv için ve sıkıştırılan interproksimal kontaklar için kontrol edilmelidir.
BRAKETLERİN ÇIKARILMASI VE ADEZİVİN KALDIRILMASI
Braketlerin çıkarılması ortodontik tedavinin rutin parçalarındandır. Aşağıda bir kaç etkili ve yeterli debonding ve temizleme prosedürleri anlatılacaktır.
Metal braketler çıkarılırken, biz metal braketlerin çıkartılmasında kolay bir yol bulduk: braketin tabanına tork veya sıkma uygulanması. Bu prosedür braket kaldırıcı penslerin, bir ligatür cutter’ının ve Weingart pensinin kullanılması ile başarılabilir. Kolay braket çıkarılması için, braketin kanatları birlikte sıkılabilir.
Kalan artık adeziv yüksek hızlı angudurva da bitirme frezi ile diş yüzeyinden temizlenebilir. Dar alanları ve diş yüzeyini parlatmak için, başka bir bitirme frezinin düşük hızlı kullanılması tavsiye edilir. Daha sonra temizlenen mine yüzeyi parlatılır. Restore gibi bir polisaj patı; porselen krondan, kompozit restorasyondan ve metal krondan braketin debondinginden sonra parlaklık ve kayganlık için kullanılabilir.
Kimyasal bond ile enamel arasında olduğu gibi silana daha az bağlılığıda içeren bir çok gelişme olmasına rağmen, klinisyen için seramik veya likit safir braketkerin çıkarılması problem yaratabilir. Bu tip braketler çıkarılırken, operatör üreticinin tavsiyelerini izlemelidir. Braket tabanı çevresindeki fazlalıklar braket çıkarılma işleminden önce bitirme frezi ile temizlenmelidir. Fazlalıklar elimine edildikten sonra debonding aleti yerleştirilir böylece braketin tabanı kavranır ve pensin braket tabanından kayması ve basınç uygulandığında braket kanatlarının kırılması engellenir. Braket çıkarıldığında konvansiyonel temizleme metotları izlenir.
SONUÇLAR
Bahsedilen protokollerde açıkça anlaşıldığı gibi ortodontik bonding basit değildir. Detaylara dikkat etmek günümüzün kuralıdır ve bunlara dikkat edilmezse hasta başında harcanan zaman artacak, tedavi süresi uzayacak, komplikasyonlar artacak ve hastanın konforu azalacak ve memnun olmayacaktır.
KAYNAK: MC NAMARA